8月01日头颈部肿瘤整理:肿瘤资讯来源:肿瘤资讯头颈部肿瘤是全球第六大癌症,占所有恶性肿瘤的 2.8%,主要的治疗措施有手术、放疗和化疗,但是,这些治疗往往会导致严重的并发症。那么,现今头颈部肿瘤治疗的进展有哪些?在降低毒副反应,提高生活质量方面,又有哪些进步?【肿瘤资讯】特邀四川省肿瘤医院头颈外科中心主任,博士生导师,李超教授为大家解读。 李超教授、主任医师、博士生导师四川省肿瘤医院(四川省癌症防治中心)头颈外科中心主任,门诊一级专家,四川省有突出贡献的优秀专家省卫健委领军人才及学术技术带头人省海外高层次留学人才贵州省人民政府医疗援黔核心专家《肿瘤预防与治疗杂志》副主编参与起草及参编国内首部《分化型甲状腺癌诊治指南》、《持续/复发转移性甲状腺癌诊疗指南》、《甲状腺外科ERAS中国专家共识》及《局部晚期甲状腺癌手术专家共识》等。荣获省级科技成果奖励7项(省政府特等奖、一等奖及二等奖各一项),成都市科技成果奖励6项,获得国家专利13项。中国抗癌协会肿瘤整形专委会副主委中国医药教育协会头颈肿瘤专委会副主委中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常委中华医学会耳鼻咽喉头颈外科专委会头颈组委员中国医疗保健国际交流促进会及中国临床肿瘤学会CSCO甲状腺癌专委会常委等什么是头颈部肿瘤?头颈部肿瘤是一个很广的定义,头颈部肿瘤类型非常众多,李超教授解释:“按照专业的亚分类,头颈部肿瘤主要分为三大类,其一,即是目前头颈部肿瘤中最常见的甲状腺肿瘤;其二,耳鼻喉肿瘤,耳鼻喉肿瘤包括发生在耳部、鼻部以及咽喉部的肿瘤。鼻部肿瘤再予以细分,既包括肉眼所见的外鼻肿瘤以及发生在上颌窦、蝶窦、额窦、筛窦等副鼻窦的肿瘤。咽部肿瘤包括鼻咽、口咽和喉咽的肿瘤。喉部肿瘤就是百姓常说的喉癌,按照部位又分为声门上型、声门型和声门下型等;其三,口腔颌面部肿瘤,主要包括口腔癌、腮腺肿瘤、颌下腺肿瘤、硬颚肿瘤以及下颌骨的肿瘤。”为什么会有头颈部肿瘤?“总体而言,头颈部肿瘤相对于全身其他部位肿瘤,发生率并不算高,但值得一提的是近年来,甲状腺癌的发病率逐步上升,大家需予以重视。”对于头颈部肿瘤的预防,李超教授给予了郑重的提醒。目前,在女性恶性肿瘤的发生率排位中,甲状腺已居前列。由于解剖部位和器官功能的关系,各种头颈部肿瘤的发病机制均存在差异。例如:口腔癌、口咽癌和喉咽癌与吸烟、饮酒及卫生习惯不良等具备密切的关系;甲状腺癌则与碘的摄入异常相关,不论高碘摄入或低碘摄入,都会诱发甲状腺癌。相对而言,头颈部肿瘤的病因当中,具备共通性的因素包括肥胖、空气污染、射线辐射、病毒感染等。如何预防头颈部肿瘤在了解了头颈部肿瘤的发病机制之后,就不得不谈及头颈部肿瘤的预防。李超教授认为:“肿瘤的预防永远胜过治疗,因为肿瘤的预防可以使得肿瘤在早期即被发现,患者在治疗后可以获得较好的预后!早期头颈肿瘤及时正规有效的治疗,肿瘤完全是可以治愈的!”由于头颈部肿瘤的发生,主要是内部因素和外部因素两个方面。内部因素即基因突变。迄今为止,人类医学尚不能进行基因突变的有效治疗,因此,普通人主要注意头颈部肿瘤的外部因素预防。外部因素主要是养成良好的生活行为,包括进行适量的运动和规律的生活习惯,例如:避免熬夜、适量运动、提升免疫力。此外,还需注意避免头颈部肿瘤高危因素,即尽量避免吸烟、饮酒,还要控制体重和预防病毒感染。根据现有的研究表明,口咽癌和鼻咽癌都和EBV或HPV病毒感染存在较大关联。因此,预防相关病毒感染,切断传播途径,方能有效预防头颈部肿瘤的发生。保护功能,兼顾美观——头颈部肿瘤的治疗不断探索“众所周知,相对身体其他部位,头颈部是能外显的地方,若根治性治疗对人的外表形态和功能将产生非常大的影响。”谈及自身所在的领域,李超教授:“头颈部区域,不论眼、耳、口、鼻、舌,功能都非常重要,若进行根治性手术,将罹患肿瘤的部位切除,则会带来严重的功能障碍和形态毁损。近年来,随着现代化外科技术的发展与进步,在手术中患者功能和外观的保护得到了很好提升,即在手术过程中思考如何减少手术需要给患者带来的功能、外观的影响。”对于外观保护,以甲状腺癌手术为例,为了减少手术对女性美观所带来的影响,手术入路从过去应用上百年的颈部常规切口更换至腋窝或口腔等更加隐蔽的地方进行,如此既能切除肿瘤,又能保持患者基本的颈部外观维持需求;修复重建方面,以舌部和颌面骨肿瘤为例,传统手术在肿瘤切除后,患者可能出现颜面塌陷不能进食等形态及功能毁损,此时,采取显微外科自体组织瓣重建的方式可以较好的解决这一问题,即将患者自身腿上或手上等的一小块骨头或软组织,在颈部进行小血管的吻合,形成血管化的骨瓣或软骨瓣,重建患者的骨头或舌头。人身体其他部位的肿瘤,绝大多数具备代偿或替代器官,一般不需要重建,这也是头颈部手术和普通肿瘤手术非常重要的区别,也是技术难度的体现。头颈肿瘤仍需要综合治疗,靶向、免疫带来新的希望头颈肿瘤,尤其是良性肿瘤以手术为主。对于晚期的头颈部恶性肿瘤,则强调综合治疗。“近年来,在头颈部肿瘤的综合治疗中,除了传统的放化疗,进展最多、最快的即是靶向和免疫治疗。”李超教授一语道破了头颈部肿瘤领域的最新进展情况。所谓靶向治疗,即是针对头颈部肿瘤中特异的靶点进行治疗,对周围正常组织损伤小,达到低毒高效的治疗目的。例如,在头颈部肿瘤的治疗指南中,推荐EGFR-TKI联合化疗,作为复发头颈部肿瘤的一线治疗方案。免疫治疗是通过调动自身的免疫系统攻克肿瘤。如今,既可以选择单药亦可以选择免疫联合化疗。该种治疗方式和既往治疗方式的治疗理念均不相同,由于药物的作用是调动自身的免疫系统,因此,进一步的减少了患者的毒副作用。如今,免疫治疗和靶向治疗均已被列入复发/转移头颈部肿瘤的一、二线治疗的诊疗指南当中。当然未来,头颈部肿瘤的综合治疗还将进行更多的探索,例如免疫治疗与靶向治疗的联合方案,会给头颈部肿瘤的治疗带来更多选择,也给这部分晚期病人带来新的希望。
在2020年6月《柳叶刀-糖尿病和内分泌学》杂志发表的一项研究对四大洲26个国家/地区1998-2012年期间15-84岁人群报告的所有甲状腺癌病例进行了分析,发现有超过83万女性甲状腺癌属于过度诊断,其中中国约87%的女性甲状腺癌病例与过度诊断相关,也就是约39万女性。对此,我们有幸邀请到电子科技大学医学院附属肿瘤医院、四川省肿瘤医院(四川省癌症防治中心)头颈外科中心主任李超教授进行了解析。一、甲状腺癌究竟有多高发? 2016国际权威杂志CA: A Cancer Journal for Clinicians公布的全球癌症统计数据表明,甲状腺癌是目前发病率上升最快的恶性肿瘤。根据全球185个国家预测统计数据,2018年全球新发甲状腺癌患者高达56.2万;而中国高于全球平均水平,2019年统计数据,2015年中国新发甲状腺癌患者20.1万,城市女性甲状腺癌发病率已经是新发恶性肿瘤的第三位。所以说把甲状腺癌比喻成目前癌症中被人们关注的“明星”一点也不为过。二、过度检查导致的甲状腺癌高发吗? 客观地说甲状腺癌发病率的上升确实与检查有关,目前世界范围内,一些大型医疗中心经过手术治疗的甲状腺癌约一半是1cm以下的微小癌。微小癌大多是体察摸不到看不见的,完全是检查筛查出来的。 甲状腺癌发病上升涉及多方面原因:一方面是过去颈部不作为彩超等常规体检的筛查项目,现在普及了,筛出的病例就多了; 另一方面是现在彩超的精准性和敏感性远优于过去,加上超声科医师技术水平的提升,甚至可以发现小到2mm的癌变,导致原来没发现的疾病如甲状腺结节(包括甲状腺癌)被发现。 然而,也有研究发现,不仅是1cm以下的微小癌发病率上升,4cm以上肉眼可见的病变发病率也上升。因此,超声等影像学检查的早期发现和诊断只是甲状腺癌发病率上升的原因之一。三、如何鉴别过度诊断与治疗? 所谓的过度诊断或治疗是指如果把良性“甲状腺结节”被当作了癌,动用了多种不必要的检查手段,或者早期癌诊断成为晚期甚至接受了过度或不规范的治疗的情况。 李超主任说,任何癌症治疗都强调“三早”:即早发现、早诊断、早治疗,甲状腺癌也不例外。早期发现的甲状腺癌变是完全可以治愈的,为何非要让癌肿发展到了晚期?晚期甲状腺癌治疗的并发症及手术难度和费用均较早期显著增加。 美国一组40年(1974-2013年)大样本77276例的研究显示,伴随甲状腺癌的发病率增加同时,其晚期病例的死亡率也有所提升,说明甲状腺癌的早期及时规范诊治仍然十分重要。 但是,一些不需要治疗的良性病变(临床很常见的良性甲状腺结节),如果进行了没有必要的手术、消融或药物等治疗,就成为过度诊治了。这可能会使健康的人变成患者,使他们遭受不必要的伤害、终身服药等没必要的治疗还有经济上的负担。 但要强调,如果确诊为恶性肿瘤,在医生指导下早期对其进行规范治疗,就不属于过度诊断,而是及时有效的早期诊治。四、如何科学筛查甲状腺癌? 一般人没必要过度、常规进行甲状腺癌筛查。需要筛查甲状腺癌的高危人群主要有这几类: 1. 童年期有头颈部放射线照射史或放射性接触史; 2. 颈部有无痛性肿块并进行性变大,甚至伴声音嘶哑或呼吸不畅; 3. 有以下疾病的既往史或家族史:分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征等。 同时李超主任提醒,“不需要常规做CT、磁共振等昂贵检查。”高风险人群病情稳定的话一般每年做一次颈部彩超即可,彩超具有廉价、无辐射、敏感度高等诸多优点是检查甲状腺的首选手段。五、体检发现甲状腺癌必须立即手术吗? 彩超只能初步筛查判定疾病的良恶性,只有病理(细胞学穿刺或组织病理)才能确诊。对于确诊的甲状腺癌,目前国际上公认的主要的治疗手段是外科手术,但有两种情况可以例外: 1. 小于5mm的微小癌,且位于腺体内,同时没有颈部淋巴结转移等危险因素,此类患者如果不愿意手术也可以考虑密切动态观察(需要注意的是:不手术不等于不随访及密切观察); 2. 对于不能耐受麻醉、心肺功能有异常、高龄及患有其他癌症等严重疾病的患者有治疗禁忌证等情况,也可以暂时不做治疗,因为甲状腺癌绝大部分生长比较缓慢,短期不会导致肿瘤进展或并发症发生。 如果检查出来是体积较小的良性结节没有对外观或临近组织造成影响或没有危险因素的可疑恶结节,可以动态观察,暂时不需要处理。六、甲状腺手术安全吗?手术后颈部疤痕对外观影响大吗? 对于绝大多数甲状腺癌患者来说,甲状腺手术是非常安全有效的。早期及时的治疗绝大多数患者可以达到临床治愈。随着临床医师对疾病认识的不断深入及很多新技术应用,手术后并发症发生率已经降至很低水平。 颈部疤痕可以美容缝合等技术减少可见疤痕,同时目前腔镜辅助下甲状腺癌根治已经十分成熟,有经验的外科医师可以通过颈外入路(口腔、腋窝或胸部)等身体隐蔽区域完成肿瘤根治治疗,使得颈部完全没有疤痕,即兼顾了肿瘤治疗疗效同时又避免颈部形态受损。
小童是个年轻帅气小伙子,最近做了甲状腺癌手术回来上班了。同事们都关心地围上来:“几天你伤口就长好了嗦?”“我咋个没看到你的刀口呢?”“咋个找不到刀疤疤啊?有关系好的同事把他的脖子仔仔细细翻着看了一遍,怀疑起来:“你是不是根本没有做手术哦?”小童说:“嘿嘿,神奇吧!我这个手术刀口你们发现不了,不在这哈。医生给我用的手术方式你们猜都猜不到!。”咋呢?请往下看。今年,健康阳光的小童怎么也想不到癌症的不虞之灾竟然找上了他。小童参加单位组织的体检,其他检查结果一如往常没有任何问题。只是甲状腺出了点状况,查出有甲状腺结节,体检医生建议小童需要进一步检查,明确诊断。小童一听“要再做检查明确诊断”,身体没有任何异样感觉的他稍感紧张,回家默默收起体检单,开始了一个多月的内心挣扎……这一个多月,小童常常打开电脑,一遍遍翻看跟甲状腺疾病有关的网络帖子、对比自身情况,以及当时体检医生并不太明确的说法——“我是不是得甲状腺癌了?”这一想法在小童心中日渐明晰,开始不愿意接受体检结果、畏惧抵触去医院做检查,但内心极度挣扎了一个多月的小童最终还是选择了前往四川省肿瘤医院“一探究竟”。一查,小童被诊断患上甲状腺癌,“独自一人内心煎熬太久了,早知道应该早一点到省肿瘤的。早点找专家、早安心!”小童心里盘算着。求医心切的小童一心想要治好病,他表示不管怎样的手术方案他都接受,只要能治好病,哪怕脖子上手术后刀口长条猪儿虫刀疤,难看,都无所谓了,丑就丑点,命要紧!从医多年、经验丰富的头颈外科李超主任看着年轻的小童说:“小伙子,你这么年轻,现在的手术不仅要给医好病、也关注手术刀口的美观,有一种较新的手术方式是从腋下开口,脖子上就看不到了。”传统甲状腺切除·左vs现代腔镜辅助颈部入路甲状腺切除(颈部无痕)·右小童说:“我首先想的是保命,能治好病我咋都愿意。但李主任居然给我提出了一个更巴适的选择,治病还美观,真好啊!毕竟我还这么年轻,如果以后照镜子要经常看到伤口,我永远都会觉得自己是个病人。但是刀口藏在胳肢窝里面,多安逸的呢!”小童完全信任肿瘤医院医护人员的专业性,在家人的鼓励下立马决定按照李超主任的建议做手术,顺利康复后出院。说到这里,大家又好奇了:“硬是想不到!给我们看一哈噻!”小童脱下袖子,举起手臂。“你们看嘛,医生从我夹窝(腋下)开的口口、把做手术的腔镜走夹窝送进去,到甲状腺那里给我做的手术,神奇吧!不说的话,根本不晓得这是手术后的刀口,只是有点颜色不同而已。”“手术的时候剃了毛的,等腋毛长长了,还可以遮掩,平时也基本上不露胳肢窝,不专门抬起手来仔细看是瞅不见的!”小童说到。其实很多手术患者很关注和介意手术留下的瘢痕,只是在求健康与美观之间只能优先考虑前者。专业的医生非常注重患者的生存质量,不仅要让他们活下来、更要尽量减小手术对患者工作生活的影响。无论男女,治病的同时能兼顾生活品质,那是最好不过的。那就来了解一下我院开展的这项“守护颜值”的“隐形”手术吧!1、甲状腺癌——发病率上升最快的实体肿瘤甲状腺癌是头颈部乃至全身实体癌中发病率上升最快的一种,女性尤其高发,女性发病率是男性3-4倍。对于甲状腺癌,传统开放手术往往会给患者颈部留下伴随一生的疤痕,影响美观。而手术又是目前甲状腺癌最主要的治疗手段,患者该如何选择?2、要切除脖子上的甲状腺肿瘤、又要颈部不留疤痕随着医学技术的进步,现在这个难题终于可以解决了,现代医学可以利用腔镜技术(EndoscopicThyroidectomy,ET)从颈部以外地方远程完成肿瘤的切除,远程操控技术把切口延伸到了患者腋窝、口腔等隐蔽部位,从而兼顾了肿瘤的切除以及患者的颈部美观需求。 传统手术在瘢痕体质患者身上留下的伤口,俗话猪儿虫刀口 这些也是手术后的照片哦——颈部无痕3、这种新技术,可以把肿瘤切干净吗?腔镜辅助肿瘤切除已经是非常安全成熟的外科技术,只不过头颈部由于缺乏天然成腔空间所以发展相对滞后。随着现代医学发展以及器械的更新,目前已经可以人工在头颈建立起手术腔隙,顺利完成肿瘤的根治性切除。据目前国内外绝大多数文献报道:腔镜甲状腺切除具有和传统开放手术相同的肿瘤治疗效果。4、这个新技术有哪些优点?腔镜辅助甲状腺切除术(ET)除了颈部完全无疤痕的显著优点以外,由于内镜具有放大的作用可以较传统肉眼手术更容易辨认手术中重要器官(喉返神经、甲状腺旁腺),因而更有助于这些重要器官的功能保护。2018年以来,我院头颈外科中心在李超主任带领下已常规开展此类手术,目前所有患者均得到满意的颈部无痕的外观效果,目前尚无一例出现出血、声音嘶哑、麻木等并发症。
2018-01-15中国抗癌协会甲状腺癌专委会来源:医学界肿瘤频道作者:李超 中心主任 (教授、留美博士、四川省卫生计生领军人才、省卫生计生学术技术带头人)导读甲状腺癌(Thyriod carcinoma),简称“甲癌”。近年来,不仅在我国,在世界范围内甲状腺癌的发病率呈逐年迅猛上升的趋势, 发病率每年以 6.2% 速度逐年递增,尤其以女性患者居多。在我们的领邦韩国以及我国浙江省等一些地区,它的发病率已经成为女性恶性肿瘤的第一位,成为了最为常见的恶性肿瘤。因此,甲状腺癌已经逐步跨入常见恶性肿瘤行列,也越来越引起老百姓的关注。由于受知识水平及专业等条件的限制,人们对甲状腺癌的认知还存在一些误区,同时也有一些热门话题亟待解决,本文将从专业角度进行分析和解读。甲状腺是什么?甲状腺是人体最大的重要的内分泌腺,位于人体颈中部,由两个侧叶及中间狭窄的峡叶构成,像一只展翅飞翔的蝴蝶。它是人体生长发育、能量代谢的重要器官。在正常情况下,我们在颈部是不易摸到甲状腺轮廓的,当看到或摸到脖子肿大或包块时,需要警惕甲状腺疾病的可能。这个时候建议您到专科医院就诊行颈部超声波检查,通过简便无创的检测即可初步明确疾病的性质。甲状腺结节与甲状腺癌的关系关于甲状腺癌的几个误区:① “大脖子病”不是甲状腺癌,大脖子病是甲状腺的良性增大,医学上称为结节性甲状腺肿。但少数病人,肿物突然增长加快,这就是恶性改变的信号,需要及时就医检查。② 甲状腺结节,彩超发现的结节常为结节性甲状腺肿,是一种良性病变,人群检出率很高约有 27%-78%,也就是说接近 1/3 到一半的健康人群可能彩超会发现甲状腺结节,其中仅有少数(5-15%)可能存在癌变。近来我科在国际期刊“ORL”上发表了一项最新研究成果显示:甲癌患者血清中的粒淋比(Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio,NRL)有助于鉴别甲状腺结节的良恶性。因此,绝大多数甲状腺结节可以密切观察无需手术,随访过程中如果出现结节突然长大、颈部出现肿大淋巴结及声音嘶哑等情况这需要立刻医院就诊。甲状腺癌病因是什么?与其它恶性肿瘤一样,甲状腺癌的发病因素很难肯定,放射线、碘过量或不足、基因遗传、营养过剩、不良情绪、激素水平等都有可能是甲状腺癌发病的诱因。放射线致癌大都发生于X线外照射后。而且需要注意的是,甲状腺癌的危险性随接受辐射的年龄增加而降低,即幼儿较成人的危险性高。被照射的小儿年龄愈小,发生癌的危险度愈高。另外,女性一般较男性为高。目前还没有确切证据证实碘过量会导致甲状腺癌的发生,碘缺乏同样会导致许多甲状腺疾病。因此,我们建议均衡饮食,无需刻意补充或不补。鉴于目前大多甲状腺癌患者都处于富碘的地区,因此建议甲状腺癌患者术后适当低碘饮食,则无需常规食用无碘盐。目前甲状腺癌的高发是因为过度诊断造成的吗?不是,最近几年甲状腺癌的发病率无论是在我国或者韩国,欧美国家均有不同程度上涨,成为了发病率上升最快的实体肿瘤。研究发现不仅是1cm以下的微小癌发病率上升,甚至4cm以上的肉眼可见的病变发病率也同步上升,因此,对于甲状腺癌的发病上升超声的早期发现和诊断只是原因之一。近期一项6万人的大规模研究发表在世界著名期刊JAMA(JAMA. 2017,317(13)),研究回顾了1974到2013年期间美国甲状腺癌发病率的情况。研究显示期间,在美国甲状腺癌的发病以每年3%的速度递增,尤其是甲状腺乳头状癌。与此同时,对于晚期甲状腺甲状腺乳头状癌而言,不仅是发病率增加,而且死亡率也有同步上升。甲状腺癌的治疗主要有哪些?在世界范围内大家已获得共识,甲状腺癌的主要治疗手段是以外科手术为主,尤其是乳头状癌和滤泡状癌需要及时、规范、彻底的手术治疗。有的患者认为自己得了甲状腺癌,一定要彻底切除,把整个甲状腺切掉才保险,也有患者认为甲状腺是个很重要的器官,要求医生尽量保留一些正常的腺体。但是具体情况要根据患者的自身病情,采取个体化、合理化的手术方式,既避免治疗不足,也不给患者造成过度治疗。除了甲状腺原发病灶的处理以外,手术需同时注重颈部淋巴结的处理,否则,可能会为以后肿瘤的复发留下祸根。我们既往的研究表明甲状腺癌出现中央区颈部淋巴结的转移概率高达50%左右。因此,对于甲状腺癌患者,包括一些早期微小癌患者切除甲状腺病灶的同时,应该重视颈部淋巴结的同期处理。手术后根据病理结果及术中情况酌情选用碘治疗和内分泌抑制抑制治疗。甲状腺癌的治疗效果如何?虽然目前甲状腺癌发病率越来越高,但由于检测手段敏感性提高,多数甲状腺癌属于早期,预后良好,它是头颈部癌症乃至全省癌症中治疗效果最好的癌肿之一,这些肿瘤中大部分性情十分“温和”,生长十分缓慢,不影响正常的生活及工作。经过规范的外科治疗后,绝大多数甲癌患者是可以得到一个令人满意的治疗效果。通过科学合理的生活及饮食习惯,是有助于您远离甲状腺癌的。避免接触放射线的照射;对于沿海地区的居民,不要过多摄入高碘食物及刻意补碘;避免与已知致癌物质接触;定期进行体格检查,尤其是有癌症家族史的患者;定期随访或及时治疗甲状腺结节;加强体育锻炼以及注意生活节律和健康的生活习惯等均有助于远离疾病;因此,对于甲状腺癌应理性对待,既不能完全无视甲状腺结节风险,同事也无需过度恐慌,通过科学、规范、早期及时的诊治该类肿瘤是完全有希望获得临床治愈的。
甲状腺肿瘤已经成为近年来实体肿瘤上升最快的恶性肿瘤。 甲状腺结节一般人群中通过触诊的检出率为3% -7%,高分辨率超声的检出率可高达20%- 76%。也就是说有大概有一半的人甲状腺可能出现结节,其中5-15%可能是恶性。如何能够方便、快捷的鉴别甲状腺结节的良恶性,从而达到早期发现、早期治疗已成为当今甲状腺肿瘤的一个迫切需要解决的问题。 尽管目前认为肿瘤的发生发展有一定的遗传基础,但是近来的研究发现宿主的免疫反应在恶性肿瘤的发生发展中同样起着重要的作用。已研究表明系统炎症反映在血液学中的一些指标与多种恶性肿瘤的预后有关,特别是中性粒细胞计数/淋巴细胞计数(neutrophil-to- lymphocyte ratio,NLR))。尽管NLR次于其他反映炎症情况的指数,但是由于其低廉的价格和作为一项常规检查,有其独到的优势。显而易见,如果NLR的预后价值和临床效能得到证实,其必将成为一个重要的可以鉴别恶性肿瘤分层的因素。 为此我院头颈科通过对我院多年的甲状腺癌病例进行研究首次发现:年龄≥ 45岁的人群中,甲状腺癌患者的NLR水平高于结节性甲状腺肿,且NLR水平的升高是由于淋巴细胞计数下降所致;而年龄< 45的人群中,无此差异;年龄< 45的人群中,结节性甲状腺肿和甲状腺癌的NLR水平与年龄正相关,而与淋巴细胞计数呈负相关;甲状腺乳头状癌患者中,年龄< 45岁的人群其NLR水平低于年龄≥ 45岁的人群,而淋巴细胞计数高于年龄≥ 45岁的人群;临床分期III / IV甲状腺乳头状癌的NLR水平高于I/II期;二者之间的差别也可能是年龄所致。 该研究成果为甄别甲状腺结节的良恶性增加了一个简便的辅助指标。近来该研究成果已经被国际耳鼻咽喉头颈外科杂志接收并发表。(The Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio Correlates with Age in Patients with Papillary Thyroid Carcinoma.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2015 Apr 15;77(2):109-116. [Epub ahead of print])供稿(头颈外科二病区:刘吉峰,李超,等;028-85420166;
Surgical treatment of differentiated thyroid carcinoma of the key issues concerning the American counterparts insights《中国实用外科杂志 2014 年 4 月 第 34 卷 第 4 期》 李超,等摘要:随着分化型甲状腺癌发病率的日益提高,其防治的重要性更多的受到世界各国同行的关注。虽然其生物性特性决定了大多数患者预后较好,但是不恰当的治疗仍然会影响患者的生存时间及生存质量。长期以来,与治疗相关的诸多问题仍未明确,作为重要手段的外科治疗中更是存在很大争议,本文将美国同行Ashok R. Shaha教授关于外科治疗热点问题的观点和个人体会进行总结与国内同道分享。关键词:甲状腺肿瘤1.介绍:分化型甲状腺癌(Differentiated thyroid carcinoma,DTC)的发病率近年来大幅上升,其增长速度在不同性别的各种实体肿瘤中都是最快者之一。DTC生物学行为多样,多数表现为惰性,为良好分化型甲状腺癌(Well differentiated thyroid carcinoma ,WDTC),预后好。但也有少部分具有很强的浸润性且易出现局部和远处转移,一旦出现转移,5年生存率仅为50%[1]。然而致死性DTC亚型(如间变细胞型和髓样型)毕竟罕见,故尽管DTC发病率上升明显,但总的死亡率却无明显变化。同时DTC发病率上升的主因是亚临床微小癌检出率的逐年上升,这主要得益于影像学等辅查技术的不断提高,故面对临床上大量早期的WDTC患者,只要给予正确合理的治疗,大部分患者能够获得良好预后,因此DTC治疗的重要性更受世界各国医师的重视。笔者经过一年的国外学习,有幸与美国内分泌外科医师学会(American Association of Endocrine Surgeons ,AAES)主席, 纽约Sloan-Kettering Cancer Center头颈部主任Ashok R. Shaha教授就DTC外科治疗所关心的相关热点问题进行深入的交流,现将一些体会总结如下与国内同道分享。2.风险评估分级:合理的风险分级对了解DTC生物学特性、制定适当治疗措施和判断预后等起到至关重要的作用。近10年来不断有文献报道DTC相关的预后因子,主要包括:年龄,性别,肿块大小,腺外浸润,不良病理亚型及远处转移等[2]。根据这些预后因子,Shaha主张将DTC分成三个风险等级:低危,中危,高危。低危组:年龄<45< span="">岁,肿瘤最大直径<100px< span="">,无腺外浸润,良好病理亚型,无证据显示远处转移。高危组:年龄>45岁,肿瘤最大直径>100px伴有腺外浸润,不良病理亚型,或者存在远处转移。中危患者:不良亚型的45岁以下患者或者良好亚型的45岁以上患者[3]。尽管他提出的分层方式与最新的各大指南[4,5]在风险分级数与个别危险因素的纳入上有些许不同,但进行风险分级的重要性已基本达成共识。目前认为DTC的发生和发展过程涉及多个基因变化和后天环境的影响,最终导致MARK和PI3K-AKT信号通路的激活。通常DTC主要涉及BRAF和RAS基因突变,同时也包括RET/PTC和PAX8/PPAR等基因的突变[6]。最近有研究建立了一项风险评分系统,主要依据BRAF基因的突变状态联合三个组织病理学特征(肿瘤的大体位置、腺内肿瘤的播散/多中心灶、肿瘤的纤维化程度)将肿瘤分为三个风险等级[7]。讨论中Shaha认为这项评分系统充分考虑了DTC的分子及临床病理特征,简单而实用,能更好的对微小癌进行风险评级,为今后进行系统风险分级探索了方向。Shaha过去曾将风险分级应用于初次治疗失败的患者并进行对比研究,低危组出现治疗失败往往由于存在局部转移,再次治疗的预后仍然很好[8]。高危组治疗失败则常见于局部复发或远处转移,其再次治疗难度较大,预后较差[9]。通过长期随访观察发现:低危、中危及高危组的生存率差异显著,分别为:99%,87%,57%[2]。不仅如此,充分考虑各种预后因子以行合理风险分级的必要性还渗透在DTC治疗策略的各个环节,其不但是制定合理外科治疗方案的基石,也是术后选择相关辅助治疗的基础。3.原发灶的处理:DTC原发灶处理的手术方式,目前主要包括:腺叶加峡叶切除术和全切术。切除范围应该以风险分级为基础进行个体化的选择。Shaha强调甲状腺外科医师应该具有全局观念,作为多数DTC患者就医的第一站,甲状腺外科医师不但在手术方面需要加强专门的内分泌外科培训,还需强调多学科综合治疗的思维,既要做到治疗合理,也要避免过度治疗。其认为原发灶的处理等外科热点问题要积极参照指南[5]的内容,临床医师应有意识的应用指南指导工作。在美国,外科切除加放射性I131 (RAI)消融术已经成为一种趋势,两者相互影响。现在普遍认为高危组应行全切术,但必须注意所谓的全切并不意味能够沿甲状腺包膜以外做所有腺体的真正全切,因为出于对旁腺的保护,甲状腺背膜及部分腺体常有保留,故全切术后序贯进行RAI等辅助治疗仍十分必要,具体RAI的应用指征应权衡肿块大小和危险因素等。而低危和中危组切除范围目前仍然存在争议。一方面,腺叶加峡叶切除术保留了部分腺体避免患者术后终身需要甲状腺激素替代治疗,能最大限度的减少了过度治疗的发生;另一方面,虽然全切术存在许多并发症,如暂时性和永久性喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)损伤和甲状旁腺功能减退症,但其发生率在经验丰富的外科医生无显著差异[10],故外科医师只要提高手术技能,能在一定程度上避免并发症的发生。况且全切术有利于术后的RAI治疗和随访期促甲状腺激素(thyroidstimulating hormone,TSH)的抑制,故这一综合治疗策略已被多数指南所认同,但患者是否真的能中获益还需通过大型前瞻性的随机对照临床实验证实。Shaha认为在缺乏这种实验的情况下,必须对现有的回顾性资料进行认真分析,将不同术式进行配对,并主要针对长期生存率、复发率、局部和远处转移率进行分析。一项涉及低、中危患者的研究提示[11],腺叶加峡叶切除术和全切术的远期效果相似,因此推荐对于良好病理亚型的低、中危组患者行腺叶加峡叶切除术。当然腺叶切除的范围还应考虑患者自身特点以及医院和外科医生自身习惯。4.颈部淋巴结的处理:DTC常出现局部颈部淋巴结转移,其转移顺序依次为甲状腺周围淋巴结-气管食管沟淋巴结和上纵隔淋巴结-颈静脉链淋巴结-远处转移。颈部淋巴结的处理,目前争议颇多,主要集中在预防性颈清扫的应用范围上,尤其是中央区的处理。随着术前彩超的广泛应用,大量患者在术前均发现确有颈部区域淋巴结转移,即使CN0的患者中也约50%-60%能在显微镜下查见隐秘转移灶[12],但鉴于颈转移并不影响DTC患者的总体预后[13],故对于CN0患者,Shaha并不推荐常规行预防性选择性颈清术,尤其是低、中危组DTC,但强调术前应常规对中央区淋巴结进行评估,如果考虑存在可疑的淋巴结或高危患者,术中应充分利用冰冻行病理学分析,其认为约有25%DTC患者中央区可见阳性淋巴结,若为阳性则需行中央区颈清术[14]。而对于中央区的清扫Shaha有其独到的见解:首先其认为中央区的范围上至舌骨,下达无名静脉,而临床医师很少解剖至舌骨平面,且甲状腺上极的淋巴结极少,加之淋巴组织的辨认度有一定困难,故不可能完全清尽中央区淋巴组织,且中央区清扫可能增加甲状旁腺和RLN损伤,一旦出现永久性并发症,弊大于利。其主张对存在可疑淋巴结者适当行气食沟区清扫,提倡仅对可疑淋巴结行选择性颈清,并非一概清除,而清扫单侧还是双侧气食沟区,主要还是取决于术中探查和冰冻结果。总体而言其对预防性中央区颈清的态度还是非常保守,这和ATA指南[5]相似。而针对颈侧区清扫术,其指征应该严格参照指南[5],仅对存在侧区转移的患者使用,但必须强调中央区淋巴结阳性并不是颈侧区淋巴结清扫术的指征。而对于清扫方式,过去的“摘草莓”式颈清易导致复发进而增加的死亡率,现已很少应用;根治性颈清术严重影响患者的生存质量也逐渐被废弃;其主张目前最常采用的改良区域性颈清,选择性清扫II-V区,因I区转移很少见,同时为了减少下颌下区的神经血管损伤,故不常规清扫I区。而对于复发的颈部淋巴结,只要<25px< span="">,其认为可暂时观察,不必急于行细胞学穿刺或再次手术,因为盲目的处理仍然可能出现其他部位的复发,这样的治疗违背了医疗基本原则中的“不伤害原则”。Shaha对DTC的前哨淋巴结研究非常感兴趣,认为选取合适的前哨淋巴结能够进一步指导DTC颈部淋巴结的处理。而喉前淋巴结(Delphian node)是其研究的重点,经研究[15]他所在医院喉前淋巴结的转移率约为21-25%,有研究[16]显示喉前淋巴结出现转移时,气食沟区的转移率明显上升,尽管如此,其并不改变WDTC总体预后,不过对于不良病理亚型的DTC(如髓样癌等),一旦喉前淋巴结阳性,其复发率将明显提高。Shaha提倡术中单独送喉前淋巴结的标本,并统计发现当肿块位于上极或峡叶时,喉前淋巴结的转移概率提高[17]。同时喉前淋巴结较为隐蔽,术中常需打开筋膜及环甲肌方可暴露,故术者在术中需仔细解剖,并仔细分离峡叶上下区域。5.局部浸润灶的处理:大多数DTC都是分化良好的WDTC,其预后和生存率都较好。但是有大约6%-13%的肿瘤出现腺外浸润[18]。腺外浸润被视为不良预后因子,存在腺外浸润的DTC患者10年生存率明显下降。最常出现的局部浸润组织为颈前带状肌(53%),喉返神经(47%),气管(37%),颈部大血管和迷走神经(30%),食管(21%),喉(12%)[19]。累及前方结构时,如带状肌,预后较好,因这些组织术中容易切除;但是当累积后方结构时,手术切除难度很大,预后较差。Shaha教授谈到术前对此因充分评价,完善各项辅查,尤其是颈部B超、增强CT或MRI以及纤维喉镜等,而对于各局部组织浸润的处理,笔者大致总结Shaha教授的观点如下:如若肿瘤浸润RLN,术前确已证实存在RLN麻痹者,术中往往需要牺牲神经的完整性以换取肿瘤的完整切除;当RLN受侵,而术前发音功能正常,那神经则可能在术中分离保留,但术后需联合RAI治疗以更好地消除残余病灶,实现局部控制。倘若肿瘤为高浸润型或低分化癌,那其对RAI则不甚敏感,这时最好还是牺牲神经,毕竟无瘤原则更为重要。了解气管的浸润情况对于外科医师而言至关重要。术前纤维支气管镜检查对判断气管黏膜和粘膜下层是否受浸对决定外科手段起关键作用。若肿瘤仅浸润气管外壁,则术中可以较为容易的剔除肿瘤;而一旦浸润至粘膜或粘膜下层,则只能将受侵气管做节段性切除后行断端吻合术,这样不仅能够做到肿瘤的完整切除,还能于术后具体了解肿瘤的浸润深度,方便风险分层,并且术中气管重建后很少需要术后行气管切开。不过重建技术是建立在有足够正常气管环剩余和保留喉功能的基础之上的,故外科医师需充分考虑气管长度及喉返神经的情况,同时医师的经验和技术对降低手术风险也十分重要。食道受侵常伴随着气管浸润,故术前必要时还需完善食管镜检查。由于食管肌层常常能够阻止肿瘤向粘膜下层浸润,利用这一特点,术中常可将肿瘤安全剔除。不过倘若浸润入食管内,则只能采取食管节段性切除加修复重建。对于一些局部浸润严重的DTC患者,肿瘤常通过甲状软骨板和环甲膜直接浸润入喉,也可通过侵犯梨状窝的途径浸润喉部。对于WDTC常可做到“剔除”肿瘤,这样既不损伤喉软骨也可保全喉功能;但当喉部受侵严重,而浸润范围<50%< span="">时,应该采用喉部分切除术,该法可以保全喉的部分功能;虽然全喉切除术在DTC患者中应用极少,但是一旦肿瘤侵犯>50%且对侧喉返神经麻痹时还是可以选用的[20]。当颈动脉等重要结构受侵外科医师又缺乏安全的修复手段时,这类患者我们有时只能选择做减瘤术,对于分化型癌患者常可带瘤生存较长时间。6.总结:与之前起草的中国DTC诊治指南相比[21],对于分化型甲状腺癌而言Shaha教授的观念倾向于保守,强调风险分级在甲状腺外科中的作用及更加关注患者术后的生存质量,并且提倡肿瘤外科医师进行内分泌外科的培训,掌握不同病理亚型的DTC生物学特性,因为这些才是做出正确外科决断的基石。在具体的临床实践中,他们更为强调临床指南[5]的应用价值,其对规范化治疗起着重要作用,这一点国内同行应该高度重视。笔者曾对各国DTC诊治指南进行过比较[22],总体而言,西方国家的指南在原发灶的处理上态度比较激进,而在预防性性淋巴结应用等问题上比较保守,而在亚洲国家的指南中这些问题的态度确恰恰相反。我国分化型甲状腺癌的治疗除了参考借用国内、外指南标注以外,还应该结合国情和自身的技术和经验等特点。但是,实施风险分层的个体化治疗应该是今后甲状腺外科发展的主流方向。参考文献:[1] Tuttle RM, Leboeuf R, Martorella AJ.Papillary thyroid cancer: monitoring and therapy.Endocrinol Metab Clin North Am,2007,36(3):753–778.[2] Shaha AR.Implications of prognostic factors and risk groups in the management of differentiated thyroid cancer. 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<中国肿瘤临床 2014="" 41="" 9="">摘要 腮腺肿瘤以多形性腺瘤居多,目前外科治疗仍是主要的治疗方式。 20 世纪时学者们由于对面神经解剖和多形性腺瘤包膜病理特性缺乏了解,该病的主要术式为单纯肿瘤剜除术,但术后容易导致复发;试图通过扩大切除的范围控制复发率,于是包膜外切除术开始运用于临床,虽然切除了肿瘤的包膜,但是复发率仍未能很好地控制。腮腺浅叶切除术和腮腺全切术明显降低了复发率,但是伴随着面神经损伤的加重,似乎又矫枉过正。腮腺部分切除术作为新的腮腺手术形式,不但降低了复发率,面神经损伤率,还得到病理学基础研究证据的支持,是目前较为先进的手术方式。但是在经典的腮腺浅叶切除术与先进的腮腺部分切除术之间仍存在争议。经过整形学、病理学、基因检测法等方面探究这两种手术的优劣均各有差异。本文从腮腺术式的演变历程探讨腮腺术式发展的方向。腮腺是唾液腺肿瘤最常见的发病部位,以多形性腺瘤为代表的良性肿瘤发病率最高 [ 1-3 ] 。虽然医疗在近几年取得了较大的进步,新型抗肿瘤药物层出不穷,但对于腮腺良性肿瘤,手术仍是目前主要的治疗措施。腮腺良性肿瘤的手术方式主要包括早期剜除术,后期包膜外切除术,以及现在常用的腮腺浅叶切除术、全叶切除术和部分切除术。目前对于腮腺良性肿瘤手术方式的选择以及手术安全切缘范围等问题国内外仍然存在较大的争议 [ 4-8 ] 。本文对腮腺肿瘤治疗术式的演变及优缺点、未来发展方向予以综述。1 腮腺肿瘤手术术式的演变1823 年 Bernard 首次实施腮腺肿瘤切除术。然后 Bailey 对该术式进行一系列改良 [ 9-11 ] 。腮腺肿瘤切除术至今已经有近 190 年历史。 20 世纪由于对面神经解剖和多形性腺瘤包膜病理特性缺乏了解,术后引起面瘫的发病率较高,该病的主要术式为单纯肿瘤剜除术。由于该术式未完整切除肿瘤包膜,术后容易导致复发 [ 12-15 ] 。 1956 年 Perzik 等 [ 12 ] 提出反对单纯性腮腺肿瘤剜除术,其原因是虽然剜除术有助于术中较好的保护面神经,但对腮腺肿瘤的根治是远远不够的,对周围组织进行微观研究发现此类手术导致了肿瘤组织残留,可引起复发。随着解剖学的进展,对腮腺及面神经关系结构的了解进一步加深,人们开始设想在保持面神经低损伤率的前提下是否能通过扩大切除的范围来控制肿瘤的复发。1979 年, Gleave 等 [ 16 ] 首次提出对腮腺肿瘤进行包膜外切除,其方法是沿肿瘤的包膜外壁分离切除肿瘤。 Piekarski 等 [ 17 ] 对 98 例进行包膜外切除的患者进行随访总结发现,进行包膜外切除的患者术后肿瘤复发率为 8.2% ,该组患者术后面瘫的发病率同样为 8.2% 。当时研究的主要方向是复发率的控制。 Patey 等 [ 18 ] 提出腮腺肿瘤的多中心性理论后,有学者认为应该行保留面神经的腮腺腺叶全切以减少术后复发的可能。Orita 等 [ 19-20 ] 对行此手术的术后复发率进行统计学研究表明复发率可低至 0.3% ,然而腮腺全切术后暂时性和永久性面神经麻痹的发生率分别是腮腺浅叶切除术的 2.3 倍和 3.0 倍,腮腺全切除术后味觉出汗综合征的发生率是腮腺浅叶切除术的 2.7 倍,是腮腺区域切除术的 4.7 倍 [ 20 ] 。随着面神经解剖的不断深入及外科技术的成熟,腮腺浅叶切除的并发症大幅降低,而手术疗效方面却被大量的研究 [ 15 , 21-22 ] 证实,全腮腺切除术式受到了质疑 [ 23 ] 。此时对于腮腺多形性腺瘤的基础性研究表明腮腺多形性腺瘤很少多中心性生长 [ 12 , 24 ] ,这也为腮腺浅叶术式作为腮腺当时的经典术式沿用至今奠定了理论基础。2 腮腺多形性腺瘤的安全边界研究及腮腺肿瘤术式革新近年来随着患者对生存质量要求不断提高,许多研究显示腮腺浅叶切除虽降低肿瘤复发率,但相比包膜外切除却增加了面神经损伤率、 Frey 综合征发生率 [ 4-5 , 25 ] 。又因腮腺浅叶的彻底切除造成了耳垂下区凹陷影响了患者术后的颜面外观。因此,如何在减少复发率的基础上提高患者生存质量已经成为目前腮腺肿瘤外科治疗研究的热点。因其并发症显著,人们开始思考对于腮腺多形性腺瘤这种临界肿瘤进行腮腺浅叶切除是否矫枉过正。由此,腮腺部分切除术被提出并开始应用于临床,腮腺浅叶部分切除术为腮腺浅叶切除和腮腺剜除术的折中切除术式,近似于包膜外切除,但切除范围较包膜外切除术稍宽。有研究 [ 6 , 26-27 ] 显示腮腺浅叶部分切除术可以减低术后并发症,其疗效得到肯定。基础研究方面,通过对多形性腺瘤的连续切片观察发现肿瘤具有包膜外浸润和出芽生长的特点,但这种浸润和出芽距肿瘤包膜均在 1 cm 以内 [ 28 ] 。本研究组前期研究发现直径<4 cm 的腮腺多形性腺瘤肿瘤的浸润和出芽均局限在包膜 3.127 ~ 8.476 mm ,与传统的手术相比改良术式组在 Frey 综合征、耳廓区麻木感、面部外形发生率明显降低。因而认为直径 <4 1="" cm="">4 cm 的肿瘤行腮腺浅叶切除为腮腺手术的标准术式 [ 29-30 ] 。这也 为 腮 腺 肿 瘤 个 体 化 的 治 疗 提 供 了 理 论 和 实 验依据。腮腺浅叶部分切除术是目前一种成熟的外科治疗腮腺良性肿瘤术式,无论从理论还是临床术后效果角度均可认为是腮腺浅叶肿瘤的最佳选择术式。虽然目前也有文献报道对包膜外切除持支持意见,认为对术后复发率无影响,但根据基础研究,安全边界明显不够。之所以这些文献通过对患者的随访报道其复发率未增高,考虑主要原因为随访的年限不足和新技术的发展降低了复发率。3 新技术在腮腺外科治疗中的应用近年来,各种先进的技术和方法应用于腮腺手术以增加疗效和减少术后并发症。3.1 超声刀在腮腺手术中的应用超声刀( US )是一种振动频率可达 55 500 HZ 的超声波,是组织蛋白气化,氢键断裂而达到的切割止血效果。超声刀在刀锋边 1 mm 的温度为 40 ℃, 5 mm测不出温度变化,散热非常有效 [ 31 ] ,所以腮腺手术时,只要分离出面神经后,均可使用超声刀进行手术,术后通过组织病理学检查,腮腺的切缘细胞未见明显热灼伤。更有研究 [ 32-35 ] 表明,超声刀的使用可以明显缩短手术时间,减少患者术后引流量,减少术后涎瘘的发生率,减少患者住院时间,操作简单,目前已经广泛应用于临床。3.2 力确刀在腮腺手术中的运用力确刀是对双极电刀改进的成果。其优点在于可以闭合 7 mm 内的血管,闭合时局部温度不高,热扩散少,热传导距离仅 1.5 ~ 2 mm ,对周围组织损伤小,是腮腺手术可靠和安全的设备,相比传统的手术止血效果好,节约手术时间,术后并发症明显减少、减轻 [ 36-37 ] 。3.3 螺旋水刀在腮腺手术中的应用水刀,顾名思义,以水为刀,利用水的高速切割力切断周围组织,不产生热量是其最大的优点。但巨大的压力是否会对面神经造成影响有待进一步研究,目前国外只有对动物体的实验研究 [ 38 ] ,我国对这项技术的临床研究 [ 39 ] 指出与传统手术相比具有一定的优势,但这种优势并不明显。3.4 内镜和显微镜辅助下腮腺手术微创手术是近年来比较提倡的手术方术,以减少周围组织损伤,减少并发症为特点。内镜手术的应用主要是美容需要,使用内镜辅助进行腮腺浅叶肿瘤手术,美容效果极好,术后无永久性面瘫的发生。对于开放性手术,术中放大视野是否可以减少面神经损伤,临床报道较少 [ 40 ] 。4 小结腮腺浅叶部分切除术目前是众多学者所推崇的、可靠的手术方式,历史的演变论证了这一结果。部分切除术切除了比较少的正常组织,术后并发症如面神经功能障碍和 Frey 综合征的发生率也明显的降低,患者生存质量提高。腮腺术后并发症和术后美学看似一个不可调和的问题,学者们努力的在寻找一个平衡点,多个机构联合进行一个前瞻性随机性研究实验可能对决定腮腺肿瘤治疗术式的选择有帮助,但是进行这样的研究具有太多的阻碍和不可预测因素难以实施。新技术的应用可以明显的减少腮腺并发症。腮腺浅叶部分切除术作为新型术式,远期疗效还需要更多的研究进行证实。
《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》指南仅作参考,临床治疗需结合病员和医疗单位的具体情况而定,如需要全文阅读,请注意中华内分泌协会年会上发布原文。 甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%,高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。问题1. 甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”,不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”[2]。问题4. 甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时,可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织,出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素[4]:①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;②全身放射治疗史;③有分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)、甲状腺髓样癌(medullary thyroid cancer, MTC)或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征(如Cowden 综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等)的既往史或家族史;④男性;⑤结节生长迅速;⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难,并可排除声带病变(炎症、息肉等);⑦伴吞咽困难或呼吸困难;⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定;⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。问题5. 甲状腺结节的实验室检查 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平。研究显示,甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常,其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者[5,6]。问题6. 超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[10]。对触诊怀疑,或是在X线、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正电子发射断层成像(PET)检查中提示的“甲状腺结节”,均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在,确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况,同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性[11]:①纯囊性结节;②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节,99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大[12,13]:①实性低回声结节;②结节内血供丰富(TSH正常情况下);③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如;④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。问题12. 良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访,无需特殊治疗。少数情况下,可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘(radioiodine, RAI)即131I治疗,或者其他治疗手段。问题13. 良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下,可考虑手术治疗甲状腺结节[4]:①出现与结节明显相关的局部压迫症状;②合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;③肿物位于胸骨后或纵隔内;④结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者,可作为手术的相对适应证。问题14. 良性甲状腺结节的非手术治疗TSH抑制治疗的原理是:应用L-T4将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下,以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用,达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面:在碘缺乏地区,TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积;在非缺碘地区,TSH抑制治疗虽也可能缩小结节,但其长期疗效不确切,停药后可能出现结节再生长;TSH部分抑制方案(TSH控制于正常范围下限,即0.4-0.6mU/L)与TSH完全抑制方案(TSH控制于< 0.1mU/L)相比,减小结节体积的效能相似[29-31]。副作用方面:长期抑制TSH可导致亚临床甲亢(TSH降低,FT3和FT4正常),引发不适症状和一些不良反应(如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等),造成绝经后妇女的骨密度(BMD)降低[32]。权衡利弊,不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节;可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用;如要使用,目标为TSH部分抑制。131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节,131I可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节,不推荐131I治疗。处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。疗效方面:131I治疗后2-3月,有自主功能的结节可逐渐缩小,甲状腺体积平均减少40%;伴有甲亢者在结节缩小的同时,甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善,甲状腺功能指标可逐渐恢复正常[33]。如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小,应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果,考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法[34]。131I治疗后,约10%的患者于5年内发生甲减,随时间延长甲减发生率逐渐增加。因此,建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能,如监测中发现甲减,要及时给予L-T4替代治疗。其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括[3]:超声引导下经皮无水酒精注射(percutaneous ethanol injection, PEI)、经皮激光消融术(percutaneous laser ablation, PLA)和射频消融(radiofrequency ablation, RFA)等。其中,PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效,不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前,必须先排除恶性结节的可能性。问题18. DTC概述超过90%的甲状腺癌为DTC。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞,主要包括PTC和甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma, FTC),少数为Hǔrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。大部分DTC进展缓慢,近似良性病程,10年生存率很高,但某些组织学亚型(PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等)的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移,复发率高、预后相对较差。低分化型甲状腺癌(poorly differentiated thyroid cancer)也属于DTC范畴。此类肿瘤相对少见,有岛状、梁状或实性结构[42],但不具备典型PTC的细胞核特点,且至少有下列三个形态学特征之一:核扭曲、核分裂象≥3/10高倍镜视野、坏死。该类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差,是目前DTC治疗的难点之一。DTC的治疗方法主要包括:手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中,手术治疗最为重要,直接影响本病的后续治疗和随访,并与预后密切相关[43,44]。DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。问题19. 如何确定DTC手术的甲状腺切除术式确定DTC手术的甲状腺切除范围时,需要考虑以下因素:肿瘤大小;有无侵犯周围组织;有无淋巴结和远处转移;单灶或多灶;童年期有无放射线接触史;有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史;性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM(cTNM)分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿,细化外科处理原则,不可一概而论。DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织,无肉眼可见的甲状腺组织残存;近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织(保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织,如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织)。全/近全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处:①一次性治疗多灶性病变;②利于术后监控肿瘤的复发和转移;③利于术后131I治疗;④减少肿瘤复发和再次手术的几率(特别是对中、高危DTC患者),从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加;⑤准确评估患者的术后分期和危险度分层。另一方面,全/近全甲状腺切除术后,将不可避免地发生永久性甲减;并且,这种术式对外科医生专业技能的要求较高,术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经损伤的概率增大[45]。建议DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括:①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;②原发灶最大直径>4cm;③多癌灶,尤其是双侧癌灶;④不良的病理亚型,如:PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型,FTC的广泛浸润型,低分化型甲状腺癌;⑤已有远处转移,需行术后131I治疗;⑥伴有双侧颈部淋巴结转移;⑦伴有腺外侵犯(如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等)。全/近全甲状腺切除术的相对适应证是:肿瘤最大直径介于1-4cm之间,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。与全/近全甲状腺切除术相比,甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤,也利于保留部分甲状腺功能;但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶[46],不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情,如果术后经评估还需要131I治疗,则要进行再次手术切除残留的甲状腺。因此,建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为:局限于一侧腺叶内的单发DTC,并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为:局限于一侧腺叶内的单发DTC,并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节;微小浸润型FTC。问题25. DTC术后131I治疗的含义131I 是DTC术后治疗的重要手段之一。131I治疗包含两个层次:一是采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织(131I ablation for thyroid remnant),简称131I清甲;二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶,简称131I清灶。问题26. 131I清甲治疗的适应证DTC术后131I清甲的意义包括[2,58]:①利于通过血清Tg和131I全身显像(whole body scan, WBS)监测疾病进展。②是131I清灶治疗的基础。③清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成像(SPECT)/CT融合显像[59]等有助于对DTC进行再分期。④可能治疗潜在的DTC病灶。目前对术后131I清甲治疗的适应证尚存争议,主要问题集中于低危患者是否从中获益。结合ATA的推荐[2]、国内的实际情况和临床经验,建议对DTC术后患者进行实时评估,根据TNM分期,选择性实施131I清甲治疗(表5)。总体来说,除所有癌灶均 <1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外,均可考虑131I清甲治疗。妊娠期、哺乳期、计划短期(6个月)内妊娠者和无法依从辐射防护指导者,禁忌进行131I清甲治疗。 问题27. 131I清甲治疗前准备 如患者有清甲治疗的适应证,但在治疗前的评估中发现残留甲状腺组织过多,应建议患者先接受再次尽量切除残余甲状腺组织,否则清甲的效果较难保证[60]。清甲治疗虽有可能清除残余甲状腺腺叶,但不推荐以此替代手术[61]。如在清甲治疗前的评估中发现可采用手术方法切除的DTC转移灶,也应先行再次手术。仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时,可考虑直接进行清甲治疗[62]。一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶性肿瘤者,优先纠正一般状态、治疗伴随疾病,之后再考虑清甲治疗。 正常甲状腺滤泡上皮细胞和DTC细胞的胞膜上表达钠碘协同转运体(sodium iodide symporter, NIS),在TSH刺激下可充分摄取131I。因此,清甲治疗前需要升高血清TSH水平。血清TSH >30mU/L后可显著增加DTC肿瘤组织对131I的摄取[63]。升高TSH水平可通过两种方式实现——①升高内源性TSH水平:全/近全甲状腺切除术后4-6周内暂不服用L-T4,或(已开始TSH抑制治疗者)停用L-T4 至少2-3周,使血清TSH水平升至30mU/L以上[64]。②使用重组人TSH(rhTSH):在清甲治疗前,每日肌肉注射rhTSH 0.9 mg,连续两日,同时无需停用L-T4。rhTSH尤其适用于老年DTC患者、不能耐受甲减者和停用L-T4后TSH升高无法达标者。目前,欧、美、亚多国及中国的香港和台湾地区等均已批准rhTSH用于辅助清甲治疗,但此药尚未在大陆地区注册上市[65]。 清甲治疗前可进行诊断性全身核素显像(Dx-WBS),其作用包括:①协助了解是否存在摄碘性转移灶;②协助计算131I治疗剂量;③预估体内碘负荷对清甲治疗的影响。然而,也有观点认为无需在清甲治疗前进行Dx-WBS,因为Dx-WBS所用的低剂量131I几乎全部被残留甲状腺组织摄取[66],不能有效显示摄碘性转移灶,并且可能造成“顿抑”现象[67]。“顿抑”是指诊断用途的低剂量131I使正常甲状腺组织和摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量131I的摄取。减少“顿抑”现象的方法包括:使用低剂量131I(<5mCi),且在诊断用药后72小时内实施清甲治疗;以123I替代131I作为DxWBS的诊断用药,但123I来源困难且价格昂贵[68-70]。 131I的疗效有赖于进入残留甲状腺组织和DTC病灶内的131I剂量。人体内的稳定碘离子与131I竞争进入甲状腺组织和DTC病灶,所以131I清甲治疗前要求患者低碘饮食(<50μg/d)至少1-2周[71]。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)。如清甲治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物,治疗宜暂缓。有条件可监测尿碘含量[2]。 实施清甲治疗前,育龄妇女需进行妊娠测试。此外,还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的副作用等,并进行辐射安全防护指导[72]。 问题29. 131I清甲治疗的短期副作用 治疗剂量的131I对DTC病灶、残留甲状腺组织、邻近组织和其他可摄碘的正常组织器官形成直接辐射损伤,导致不同程度的放射性炎症反应。清甲治疗后短期(1-15天)内常见的副作用包括:乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。上述症状多出现于清甲治疗1-5天内,常自行缓解,无需特殊处置。有研究显示在131I治疗期采用服用酸性糖果、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等措施,可减轻唾液腺的辐射损伤[77,78]。但近期一项前瞻性、随机、双盲、对照研究报道:使用131I后不同时间含服维生素C未明显改变唾液腺的辐射吸收剂量[79]。大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等措施可有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤,但需注意引发电解质紊乱的可能性。合并其他慢性疾病和/或高龄DTC患者,持续甲减加上清甲后131I的损伤,基础疾病病情可能在短期内加重,需密切观察、及时处理。另外,清甲治疗后短期内患者可能出现一些心理方面的改变,如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等,这并非131I的直接损伤,而是源于治疗实施过程的一些因素(如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等)。 推荐2-16:131I清甲治疗后出现的短期副作用多可自行缓解,无需特殊处置。(推荐级别B) 问题31. 131I清甲治疗后的甲状腺激素治疗 通常清甲治疗后24-72h开始(或继续)口服甲状腺激素,常规用药为L-T4。清甲前残留较多甲状腺组织者,因清甲所用的131I破坏甲状腺组织使甲状腺激素不同程度释放入血,故L-T4治疗的起始时间可适当推迟,补充L-T4的剂量也宜逐步增加。 推荐2-18:DTC患者131I清甲治疗后24-72h内开始(或继续)L-T4治疗。(推荐级别B) 问题32. 再次131I清甲治疗的指证 部分病人单次清甲治疗不能将残留甲状腺完全清除[58]。多见于清甲治疗前残留甲状腺组织较多,或残留甲状腺组织和DTC病灶摄取131I不充分(多因体内存在较大量的稳定碘),或清甲所用131I剂量不足,或对131I辐射敏感性低等。清甲治疗4-6个月以后,可进行清甲是否完全的评估。如TSH刺激后的Dx-WBS图像中无甲状腺组织显影,甲状腺吸131I率<1%,提示131I清甲完全。血清Tg检测和甲状腺超声检查也可协助判别清甲是否完全。 首次清甲后仍有残留甲状腺组织者,为达到完全清甲的治疗目标,可进行再次清甲治疗。再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同。但也有研究者认为:若此类患者首次清甲后Rx-WBS未见甲状腺外异常131I摄取,动态监测血清Tg持续<1ng/mL,并且颈部超声无明显异常,则无需进行再次清甲。问题33. 131I清灶治疗的适应证131I清灶治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的DTC转移灶(包括局部淋巴结转移和远处转移)[2,15,62]。治疗目的为清除病灶或部分缓解病情。清灶治疗的疗效与转移灶摄取131I的程度和131I在病灶中的滞留时间直接相关,还受到患者年龄、转移灶的大小和部位,以及病灶对131I的辐射敏感性等因素的影响。年轻患者获得治愈的可能性较大,软组织和肺部的微小转移灶易被清除;已形成实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移,即使病灶明显摄取131I,清灶治疗的效果也往往欠佳[82]。高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者,不宜采用131I清灶治疗。位于关键部位的转移灶(如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移等),如果无法手术,即使病灶显著摄取131I,也不适合131I清灶治疗,而应采用其他方法处理。推荐2-19:对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶,可选择性应用131I清灶治疗。(推荐级别B) 问题34. 131I清灶治疗的实施和随访首次131I清灶治疗应在131I清甲至少3个月后进行。对单次清灶治疗的131I剂量尚有争议。经验剂量为3.7-7.4GBq(100-200mCi)。治疗剂量还有另外两种确定方法:根据血液和全身的辐射耐受上限计算剂量,根据肿瘤病灶所需的辐射量计算剂量[83]。无前瞻性研究说明上述三种方法中,哪一种为最佳。围清灶治疗期的处理基本与清甲治疗相同。131I清灶治疗后2-10天进行Rx-WBS,预估治疗效果和后续清灶治疗的必要性。 清灶治疗6个月后,可进行疗效评估。如治疗有效(血清Tg持续下降,影像学检查显示转移灶缩小、减少),可重复清灶治疗,两次清灶治疗间宜相隔4-8个月。若清灶治疗后血清Tg仍持续升高,或影像学检查显示转移灶增大、增多,或18F-FDG PET发现新增的高代谢病灶,则提示治疗无明显效果,应考虑终止131I治疗。 问题35. 重复131I治疗的最大剂量和安全性 131I治疗属于相对安全的治疗方法[84]。迄今为止,尚无法通过前瞻性临床研究确定131I治疗剂量的上限(包括单次剂量和累积剂量)。但回顾性统计分析提示,随131I治疗次数增多和131I累积剂量加大,辐射副作用的风险也会增高。较常见的副作用包括慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠道反应等[85,86]。131I治疗罕见引起骨髓抑制、肾功能异常,可通过治疗前后监测血常规和肾功能及时发现。131I治疗与继发性肿瘤的关系无一致结论[87-90]。没有足够证据表明131I治疗影响生殖系统[91],但建议女性在131I治疗后6-12个月内避免妊娠。推荐2-22:尚无131I治疗剂量(包括单次剂量和累积剂量)的明确上限,但随131I治疗次数增多和131I累积剂量加大,辐射副作用的风险增高。(推荐级别C) 推荐2-23:女性DTC患者在131I治疗后6-12个月内避免妊娠。(推荐级别C) 问题36. 手术后行131I治疗的DTC患者,如何评估肿瘤是否临床治愈 手术后行131I治疗的DTC患者,如满足下列标准,可被认定为“肿瘤临床治愈”: ①没有肿瘤存在的临床证据。 ②没有肿瘤存在的影像学证据。 ③清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。 ④TSH抑制状态下和TSH刺激后,在无TgAb干扰时,测不到血清Tg(一般为Tg<1ng/mL)。 问题42. DTC的辅助性外照射治疗或化学治疗 侵袭性DTC经过手术和131I治疗后,外照射治疗降低复发率的作用尚不明确[101],不建议常规使用。下述情况下,可考虑外照射治疗:①以局部姑息治疗为目的;②有肉眼可见的残留肿瘤,无法手术或131I治疗;③疼痛性骨转移;④位于关键部位、无法手术或131I治疗(如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等)。 DTC对化学治疗药物不敏感[102]。化学治疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。多柔比星(Doxorubicin,阿霉素)是唯一经美国FDA批准用于转移性甲状腺癌的药物,其对肺转移的疗效优于骨转移或淋巴结转移[103]。推荐2-34:不建议在DTC治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗。(推荐级别F) 问题44. 为什么需要对DTC患者进行长期随访 尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低,但是约30%的DTC患者会出现复发或转移,其中2/3发生于手术后的10年内,有术后复发并有远处转移者预后较差[105]。对DTC患者进行长期随访的目的在于:①对临床治愈者进行监控,以便早期发现复发肿瘤和转移;②对DTC复发或带瘤生存者,动态观察病情的进展和治疗效果,调整治疗方案;③监控TSH抑制治疗的效果;④对DTC患者的某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)病情进行动态观察。 推荐2-36:对DTC患者应当进行长期随访。(推荐级别A) 问题46. 对已清除全部甲状腺的DTC患者,提示无病生存的Tg切点值 普遍认为,DTC患者经手术和131I清甲治疗后,TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ng/mL。但是,对预测DTC肿瘤残留或复发的TSH刺激后血清Tg切点值尚存在较大争议。已有的证据表明,TSH刺激后(TSH >30mU/L)的Tg>2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标,其阳性预测值几乎为100%,阴性预测值也较高[112]。如果把TSH刺激后的Tg切点值降低到1ng/mL时,阳性预测值约为85%[113];降低到0.5ng/mL时,阳性预测值进一步降低,但阴性预测值可高达98%[111,114]。 推荐2-40:对已清除全部甲状腺的DTC患者,提示其无病生存的Tg切点值可设定为: 基础Tg(TSH抑制状态下)1ng/mL;TSH刺激后(TSH>30mU/L)的Tg 2ng/mL。(推荐级别C) 问题51. DTC的长期随访中包括的其他内容 131I治疗的长期安全性:包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。但应避免过度筛查和检查。 TSH抑制治疗的效果:包括TSH抑制治疗是否达标、治疗的副作用等。 DTC患者的伴发疾病:由于某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)的临床紧要性可能高于DTC本身,所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。 推荐2-46:DTC的长期随访内容中,应纳入131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)的病情变化。(推荐级别C) 问题52. 发现DTC复发或转移后的处理 随访期间发现的复发或转移,可能是原先治疗后仍然残留的DTC病灶,也可能是曾治愈的DTC再次出现了病情的进展。局部复发或转移可发生于甲状腺残留组织、颈部软组织和淋巴结,远处转移可发生于肺、骨、脑和骨髓等。针对复发或转移病灶,可选择的治疗方案依次为[2]:手术切除(可能通过手术治愈者)、131I治疗(病灶可以摄碘者)、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察(肿瘤无进展或进展较慢,并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者)、化学治疗和新型靶向药物治疗(疾病迅速进展的难治性DTC患者)。特殊情况下,新型靶向药物治疗可在外放射治疗之前。最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应。 部分甲状腺已完全清除的DTC患者,在随访中血清Tg水平持续增高(>10ng/mL),但影像学检查未发现病灶。对这类患者,可经验性给予3.7-7.4GBq(100-200mCi)131I治疗[124];如治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低,可重复131I治疗,否则应停止131I治疗,以TSH抑制治疗为主。 出现远处转移的DTC患者,其总体生存率降低,但个体的预后依赖于原发灶的组织学特征、转移灶的数目、大小和分布(如脑部、骨髓、肺)、诊断转移时的年龄、转移灶对18F-FDG和131I的亲和力,以及对治疗的反应等多重因素。即使无法提高生存率,某些疗法仍可能明显缓解症状或延缓病情进展。[125,126]